Ośrodek Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii

Aktualności

W piątym numerze czasopisma Terapia ukazał się artykuł Dr Aleksandry Wierzbickiej i współpracowników poświęcony diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń snu.

2010-08-29

Sen jest aktywnym biologicznym procesem, w którym cyklicznie następują po sobie stadia snu. W regulacji snu najważniejszą rolę odgrywają dwa procesy. Proces homeostatyczny reguluje biologiczne zapotrzebowanie na sen, w dużej części jest ono zależne od ilości aktywności fizycznej w ciągu dnia. Rytm okołodobowy wskazuje, jaka pora na sen jest najwłaściwsza. Zbyt niska aktywność fizyczna w ciągu dnia oraz odejście od naturalnego trybu życia, korzystanie ze sztucznego oświetlenia wieczorem, powodują, że we współczesnym społeczeństwie oba te procesy nie funkcjonują właściwe. Zaburzenia snu, szczególnie bezsenność stały się w ciągu ostatnich 50 lat jedną z chorób cywilizacyjnych. W tym artykule omawiamy wybrane zaburzenia snu zgodnie z klasyfikacją zaburzeń snu Amerykańskiej Akademii Snu. Obok interwencji farmakologicznych wskazujemy interwencje behawioralne, które są stosowane w medycynie snu. Zaniedbywanie interwencji behawioralnych w leczeniu zaburzeń snu jest obok niewłaściwe postawionej diagnozy, głównym powodem braku skuteczności stosowanych metod leczenia zaburzeń snu.

XLIII Zjazd Psychiatrów Polskich - prezentacje

2010-07-07

Podczas XLIII Zjazdu Psychiatrów Polskich Dr Adam Wichniak przestawił dwie prezentacje:

Narkolepsja – jak skutecznie leczyć i poprawiać jakość życia.

Aleksandra Wierzbicka1, Adam Wichniak2

1 - Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

2- III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Wstęp: Narkolepsja jest hipersomnią występująca z częstością 1: 2000 osób w populacji ogólnej, objawiającą się nadmierną sennością, katapleksją, paraliżem przysennym i halucynacjami hipnagogicznymi.

Cel: Przedstawienie zasad rozpoznawania i leczenia narkolepsji.

Materiał i metody: analiza danych własnych oraz przegląd piśmiennictwa.

Wyniki: Najczęstszą przyczyną nadmiernej senności w ciągu dnia są niedobór snu lub zła higiena snu. Kolejno w różnicowaniu przyczyny hipersomnii należy rozważyć postacie wtórne związane z chorobami somatycznymi, neurologicznymi, zaburzeniami psychicznymi lub przyjmowaniem leków. Nadmierna senność może być również objawem pierwotnych zaburzeń snu, takich jak zespół obturacyjnego bezdechu sennego, narkolepsja, zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn w czasie snu. Rozpoznanie tych zaburzeń często wymaga wykonania specjalistycznych badań, do których należy między innymi badanie polisomnograficzne (PSG) i wielokrotny test latencji snu (MSLT). Przy podejrzeniu narkolepsji rozstrzygającym badaniem może być oznaczenie stężenia neuropeptydu hipokretyny w płynie mózgowo rdzeniowym. W leczeniu narkolepsji należy stosować przede wszystkim metody behawioralne – dostatecznie długi okres snu nocnego oraz drzemki w ciągu dnia. Leczenie katapleksji jest możliwe poprzez stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Nadmierną senność można łagodzić stosując leki stymulujące. Leczeniem z wyboru jest modafinil. Rozważyć można również leczenie metylofenidatem lub selegiliną. W ciężkich, opornych na leczenie przypadkach możliwe jest zastosowanie hydroksymaślanu sodu.

Wnioski: Charakterystyczne objawy oraz opublikowane kryteria diagnostyczne ułatwiają prawidłowe rozpoznanie narkolepsji. Dostępne metody leczenia farmakologicznego znacznie poprawiają jakość życia i funkcjonowanie społeczne chorych na narkolepsję osób.

Narkolepsja – jak skutecznie leczyć i poprawić jakość życia - slajdy.

Zespół niespokojnych nóg – częsta, ale rzadko rozpoznawana przyczyna bezsenności.

Adam Wichniak1, Aleksandra Wierzbicka2

1- III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

2 - Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Wstęp: Zespół niespokojnych nóg (RLS) objawia się przymusem poruszania nogami, któremu towarzyszą nieprzyjemne odczucia w nogach. Objawy te częściowo lub całkowicie ustępują podczas poruszania się.

Cel: Przedstawienie zasad rozpoznawania i leczenia RLS.

Materiał i metody: analiza danych własnych oraz przegląd piśmiennictwa.

Wyniki: RLS jest jedną z najczęstszych dyssomnii, występuje z częstością 5-15% w populacji ogólnej. Ponad 50% przypadków RLS przebiega jednak wtórnie do innych schorzeń. Szczególnie ważnym jest, aby wykluczyć anemię z niedoboru żelaza, niewydolność nerek, zaburzenia krążenia żylnego, polineuropatię oraz działania niepożądane leków. RLS często występuje u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, RLS mogą również powodować lit, mianseryna i mirtazapina, rzadziej leki przeciwdepresyjne z grup TLPD i SSRI. Dla idiopatycznej postaci RLS typowy jest dodatni wywiad rodzinny, stopniowe narastanie objawów już od drugiej/ trzeciej dekady życia, występowanie okresowych ruchów kończyn w czasie snu (PLMS). Metodami diagnostycznymi, którymi można się posłużyć są skale kliniczne np. skala IRLS oraz aktygrafia. Wskazane jest oznaczenie stężenia ferrytyny w surowicy krwi. Jeśli stężenie ferrytyny jest niższe niż 50 µg/l celowe jest podanie żelaza. W nasilonych postaciach RLS niereagujących na leczenie żelazem leczeniem w wyboru są leki dopaminergiczne: L-dopa, a szczególnie agoniści receptorów dopaminowych: ropinirol i pramipeksol. Przy złej tolerancji tych leków, lub w przypadku współistnienia RLS i polineuropatii, można rozważyć podanie gabapentyny lub pregabaliny. Stosowanie typowych leków nasennych nie jest zalecane u pacjentów z RLS.

Wnioski: Podstawą leczenia RLS jest właściwe rozpoznanie i leczenie przyczyny wywołującej objawy. W postaci idiopatycznej RLS dobre wyniki przynosi stosowanie niskich dawek leków dopaminergicznych.

Zespół niespokojnych nóg – częsta, ale rzadko rozpoznawana przyczyna bezsenności - slajdy.

Artykuł red. Katarzyny Walewskiej pt. "Za drzwiami sypialni" poświecony zapobieganiu i leczeniu bezsenności

2010-03-26

W drugim numerze czasopisma Twój Styl z 2010 r. ukazał się artykuł red. Katarzyny Walewskiej pt. "Za drzwiami sypialni" poświecony zapobieganiu i leczeniu bezsenności. Artykuł był konsultowany przez Dr Adama Wichniaka i zawiera wiele cennych wskazówek jak chronić się przed zaburzeniami snu. Jeśli są one już obecne artykuł podpowiada jak można sobie z nimi poradzić.

6 Międzynarodowe Sympozjum poświecone narkolepsji w Asconie

2010-03-25

W dniach 27 września do 2 października 2009 r. w Asconie odbyło się 6 Międzynarodowe Sympozjum poświecone narkolepsji. W spotkaniu wzięło udział ponad 120 naukowców z całego świata zajmujących się badaniami nad przyczynami powodującymi zachorowanie na narkolepsję i sposobami jej leczenia. W trakcie sympozjum Dr Aleksandra Wierzbicka przedstawiła doniesienie zatytułowane „Beliefs about the origin of the illness in the patients with narcolepsy”.

W badaniu tym analizowano historie leczenia kolejnych 40 pacjentów chorych na narkolepsję, diagnozowanych w Ośrodku Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Rozpoznanie narkolepsji było opóźnione w czasie względem momentu wystąpienia pierwszych objawów choroby średnio o 8,9 ± 8,8 lat (rozpiętość 1 rok – 48 lat). Choroba była początkowo traktowana przez pacjentów i ich rodziny jako następstwo przepracowania, problemów emocjonalnych, znieczulenia ogólnego w czasie zabiegu chirurgicznego, urazu głowy, zatrucia rozpuszczalnikami, ciąży. Najczęstszymi diagnozami wstępnymi stawianymi przez neurologów były padaczka (n=8), zaburzenia psychiczne, głównie konwersyjne (n=11), miastenia (n=2). Większość pacjentów zgłosiło się do Poradni Zaburzeń Snu Instytutu nie w wyniku skierowania przez lekarza, ale dzięki informacjom, które udało im się samodzielnie wyszukać, głównie korzystając z Internetu.

Artykuł Dr Aleksandry Wierzbickiej i współpracowników poświęcony zaburzeniom zachowania podczas snu REM u pacjentów chorujących na narkolepsję

2010-03-25

W piątym numerze Neurologii i Neurochirurgii Polskiej z 2009 r. ukazał się artykuł Dr Aleksandry Wierzbickiej i współpracowników poświęcony zaburzeniom zachowania podczas snu REM u pacjentów chorujących na narkolepsję. Zaburzenia zachowania snu REM są parasomnią polegającą na zaburzeniach atonii mięśniowej podczas snu REM. W związku z tym pacjenci zaczynają odreagowywać marzenia senne, pojawiają się gwałtowne ruchy w obrębie łóżka. Pacjent miota się, szarpie, krzyczy, kopie nogami, próbuje łapać nieistniejące przedmioty, osoby. Po obudzeniu się pacjenci relacjonują żywe i barwne marzenie senne, które powodowało, że próbowali się bronić, uciekać.

Streszczenie:

Wstęp i cel pracy:

Narkolepsja charakteryzuje się nadmierną sennością, katapleksją, paraliżem przysennym i halucynacjami hipnagogicznymi. Celem pracy była ocena częstości występowania zaburzeń zachowania podczas snu REM (RBD) u pacjentów z narkolepsją kierowanych do naszego ośrodka medycyny snu.

Materiał i metody:

Wśród pacjentów diagnozowanych z powodu hipersomnii na podstawie obrazu klinicznego, badania polisomnograficznego (PSG) oraz Testu Wielokrotnej Latencji Snu (MSLT) narkolepsję rozpoznano u 30 pacjentów (śr. wiek 37.9 ± 14.6, 13 kobiet, 17 mężczyzn). Analiza PSG obejmowała ocenę aktywności mięśniowej w czasie snu REM, rejestrowaną z m. podbródkowego i mm. piszczelowych przednich. W zapisie video zwracano uwagę na wzmożoną aktywność ruchową w czasie snu REM, manifestującą się gwałtownymi ruchami ciała (szczególnie nóg) oraz wokalizacjami, mogącymi świadczyć o odreagowywaniu marzenia sennego. Pytania o objawy RBD standardowo zadawano wszystkim pacjentom diagnozowanym i zgłaszającym się na wizyty kontrolne.

Wyniki:

Pełnoobjawowe, udokumentowane polisomnograficznie RBD stwierdzono o trzech pacjentów. U jednego z nich zaburzenia o charakterze RBD pojawiły się w trakcie leczenia antykataplektycznego lekami przeciwdepresyjnymi. Zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego podczas snu REM, bez objawów klinicznych, stwierdzono u dalszych 4 pacjentów. Wśród pacjentów już zdiagnozowanych, zgłaszających się na wizyty kontrolne w wywiadzie klinicznym cechy RBD o różnym nasileniu występowały u trzech pacjentów.

Wnioski: RBD

występuje w narkolepsji znacznie częściej niż dotychczas sądzono. Pytania o objawy tego zaburzenia, mogącego zagrażać pacjentowi lub osobom śpiącym z nim w jednym łóżku, powinny być rutynowo zadawane w trakcie wywiadu klinicznego.

Życie na nerwowych nogach

2009-11-15

We wrześniowym numerze Magazynu psychologicznego "Charaktery" ukazał się artykuł Dr Adama Wichniaka "Życie na nerowych nogach" o zespole niespokojnych nóg. Fragment artykułu zamieszamy na stronie, pełen tekst dostępny w Magazynie Charaktery Nr. 9 (152) Wrzesień 2009, strony 82-85.

Charaktery Nr. 9 (152) Wrzesień 2009, strony 82-85

Wyobraźcie sobie, że w waszych nogach zamiast krwi krąży musująca pepsi, a w mięśniach i kościach zadomowiły się legiony mrówek. Każdy odpoczynek - siedzenie, leżenie czy spanie-zamienia się w torturę. To objawy rzadko rozpoznawanego, choć wcale nierzadkiego schorzenia: zespołu niespokojnych nóg.

Coraz więcej Polaków skarży się na bezsenność - z publikowanych w ostatnich latach badań wynika, że kłopoty ze snem ma od 25 do 50 procent badanych osób. Nie mogą zasnąć lub co chwilę budzą się i przez pól nocy spacerują po mieszkaniu. Wyczerpani bezsennymi nocami, zgłaszają się wreszcie po pomoc do lekarza lub psychologa. Często, zanim powód bezsenności zostanie zdiagnozowany i podjęte zostanie skuteczne leczenie, latami niepotrzebnie przyjmują leki nasenne. Lekarze, próbując ustalić powód bezsenności pacjentów, przeważnie myślą o najczęstszych przyczynach: trybie życia, depresji, zaburzeniach lękowych, uzależnieniach, nadciśnieniu tętniczym czy nadczynności tarczycy. Konieczne jest również zebranie wywiadu w kierunku pierwotnych zaburzeń snu, takich jak: zaburzenia oddychania w czasie snu (czyli zespól bezdechu sennego), zaburzenia rytmiki okolodobowej (np. zespól opóźnionej fazy snu) i bezsenność psychofizjologiczna (najczęstsza postać bezsenności pierwotnej). Choć do pierwotnych zaburzeń snu zaliczamy również zespól niespokojnych nóg (ang. restless legs syndrome, RLS), schorzenie to rzadko jest rozpoznawane, a jeszcze rzadziej prawidłowo leczone!

Jak na torturach

Choć sama nazwa schorzenia może wzbudzać komiczne skojarzenia, nie powinno nam być do śmiechu. To wcale nie taka rzadka przypadłość, jakby się mogło wydawać. Z najnowszych badań wynika, że na zespół niespokojnych nóg cierpi od 3,5 do 10 procent populacji. U ponad połowy zdiagnozowanych pacjentów stwierdzono, że RLS ma podłoże genetyczne. Zespół niespokojnych nóg nie jest schorzeniem odkrytym niedawno, jak się niektórym wydaje. Za pierwszy jego opis uznaje się relację z 1672 roku sir Thomasa Willisa. Mowa w niej o pacjencie, który po położeniu się do łóżka doświadczał takiego cierpienia, jak gdyby leżał na łożu tortur. Pierwszy pełny opis objawów zespołu zawdzięczamy szwedzkiemu neurologowi Karlowi A. Ekbomowi, który w latach 40. ubiegłego wieku nadał temu syndromowi używaną do dziś nazwę. Współczesne badania wskazują, że ryzyko zachorowania na RLS jest szczególnie wysokie u ludzi starszych, osób narażonych na anemię z powodu niedoboru żelaza (kobiety obficie miesiączkujące, kobiety w ciąży, wegetarianie) oraz osób z niewydolnością nerek. Lekarzowi trudno będzie rozpoznać zespół niespokojnych nóg, jeśli rozmawiając z pacjentem skarżącym się na bezsenność nie uwzględni pytań o objawy tego schorzenia. Część pacjentów z bezsennością wynikającą z RLS od razu zgłasza, że powodem wizyty jest wieczorny „niepokój" nóg. Większość pomija jednak objawy zespołu, bo nie potrafi ich opisać. Znacznie łatwiej skarżyć się na problemy z zasypianiem, a to może prowadzić do nieuzasadnionego stosowania leków promujących sen. Lekarze często kierują takich pacjentów na terapię poznawczo-behawioralną bezsenności, która w przypadku RLS nie jest skuteczna.

Cierpiący z powodu RLS swoje dolegliwości najczęściej opisują jako pieczenie, mrowienie, świdrowanie, cierpnięcie głęboko w łydkach, czasem jakby w kościach podudzia, rzadziej stóp lub ud. W większości przypadków nie nazywają tych odczuć bólem, bo nie są aż tak nasilone, powodują jednak na tyle silny dyskomfort, że nie pozwalają spokojnie leżeć i zasnąć - towarzyszy im uczucie przymusu poruszania nogami.

Chorzy cierpiący na zespół niespokojnych nóg podają, że dolegliwości w dzień są dużo słabsze i pojawiają się tylko przy długim bezruchu, np. w kinie, samolocie, pociągu. Objawy nasilają się za to wieczorem, zwłaszcza przy próbie zaśnięcia. Często spokojne leżenie nie jest możliwe. Trzeba co pewien czas ruszać nogami lub wstać z łóżka. Przynosi to jednak ulgę tylko na kilka minut, potem mrowienie nawraca. Część pacjentów może odczuwać je również w ramionach i przedramionach. Znacznie rzadziej mrowienie odczuwane jest w obrębie tułowia. W godzinach porannych zwykle ustępuje, pozwalając pacjentowi na zaśnięcie i kilka godzin odpoczynku. Sen nie jest jednak w pełni wartościowy, ponieważ u ponad 90 proc. pacjentów z RLS występują we śnie okresowe ruchy kończyn (ang. periodic leg move-ments in sleep, PLMS).

Komentarz Dr Adama Wichniaka poświęcony zaburzeniom snu w chorobie afektywnej dwubiegunowej

2009-11-15

W numerze wrzesień-październik czasopisma Medycyna Praktyczna Psychiaria ukazał się komentarz Dr Adama Wichniaka poświęcony zaburzeniom snu w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Fragment artykułu zamieszamy na stronie, pełen tekst dostępny w Czasopiśmie Medycyna Praktyczna Psychiaria 2009;5(10):41-43.

Medycyna Praktyczna Psychiatria 2009;5(10):41-43

Komentarz

Wzorzec snu jest jednym z najczulszych biologicznych wskaźników stanu czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Pierwsze wyniki badań polisomnograficznych, opisujące zmiany wzorca snu w przebiegu depresji, opublikowano już wkrótce po uzgodnieniu pierwszej powszechnie uznawanej klasyfikacji stadiów snu, tak zwanej klasyfikacji Rechtschaffena i Kalesa. W badaniach tych David Kupfer postulował, że zmiany wzorca snu u chorych na depresję, zwłaszcza skrócona latencja snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM), są wskaźnikiem biologicznego podłoża tego zaburzenia i pozwalają na różnicowanie depresji endogennej od depresji reaktywnej i innych zaburzeń psychicznych. Szybko okazało się jednak, że zmiany wzorca snu, w tym wzorca snu REM, nie są swoiste dla depresji. Nie zmieniło to jednak zainteresowania naukowców zajmujących się biologicznym podłożem zaburzeń afektywnych badaniami snu. Fizjologiczny sen człowieka, składający się według zmodyfikowanej w 2007 roku przez American Academy of Sleep Medicine klasyfikacji stadiów snu z czterech stadiów snu: trzech stadiów snu NREM -N1 (dawniej stadium 1), N2 (dawniej stadium 2) i N3 (dawniej stadia 3 i 4, określane również jako sen głęboki lub wolnofalowy) oraz stadium R oznaczającego sen REM, ma cykliczną architekturę.3 W każdym cyklu snu trwającym około 80-120 minut, po okresie snu NREM pojawia się sen REM. Odkrycie, że w śnie NREM przeważają mechanizmy monoaminergiczne, czynność serotoninergicznych neuronów jąder szwu i noradrenergicznych neuronów miejsca sinawego, a we śnie REM mechanizmy cholinergiczne, czynność cholinergicznych jąder mostu, zbiegło się w czasie z opublikowaniem monoaminergicznej teorii powstawania depresji. Wpływ leków na sen, głównie hamowanie przez nie snu REM, traktowano od tej pory jako biologiczny wyznacznik siły działania przeciwdepresyjnego. Dzisiaj wiemy, że i to działanie nie jest swoiste i dotyczy głownie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Badania kliniczne nowych leków nasennych

2009-03-17

Od marca do maja 2009 r. Ośrodek wykonuje badania kliniczne dwóch nowych leków nasennych. W ramach tych badań bezpłatnie wykonywane są pełne badania snu, badania labolatoryjne, EKG. Pacjenci cierpiący na bezsenność obejmowani są 6 tygodniowym leczeniem. Osoby zainteresowane prosimy o kontaktowanie się z Dr Adamem Wichniakiem, e-mail:wichniak@ipin.edu.pl, tel. 022/4582-654 (dni robocze w godzinach 8:30-9:00)

Od września 2008 r. Ośrodek rozpocznie wykonywanie badania klinicznego RESTORA 1 – REstore physiological Sleep with The Orexin Receptor Antagonist

2008-07-29

Cel badania:

Ocena skuteczności leczenia bezsenności pierwotnej Almorexantem, lekiem o nowym mechanizmie działania polegającym na działaniu antagonistycznym (blokującym) na receptory oreksynowe typu 1 i 2.

Pacjenci mogący wziąć udział w badaniu:

Osoby cierpiące na bezsenności pierwotną w wieku 18 - 64 lat.

Protokół badania:

W trakcie badania wykonywane są diagnostyczne badania snu, diagnostyczne badania krwi i moczu, badanie EKG, testy oceniające pamięć oraz sprawność psychomotoryczną, skale oceniające jakość snu i samopoczucie, badania snu w trakcie przyjmowania leku oraz po zakończeniu leczenia.

Czas trwania badania:

28 dni, czas leczenia badanym lekiem: 16 dni.

Osoba koordynująca badanie:

Dr med. Adam Wichniak; tel: 022/4582-654

Sponsor badania:

Actelion Pharmaceuticals Ltd., Szwajcaria.

Nowe możliwości leczenia bezsenności

2007-11-30

Jednym z największym ograniczeń stosowania klasycznych leków nasennych w leczeniu bezsenności jest szybka utrata ich skuteczności w wyniku powstawania tolerancji. Zwiększanie dawek przyjmowanych leków nasennych może z kolei prowadzić do uzależnienia od leków nasennych. Powyższe ograniczenia dotyczą nie tylko leków nasennych z grupy benzodiazepin (np. Lorafenu, Estazolamu, Klanazepamu, Relanium, Xanaxu i ich odpowiedników), ale również leków nasennych nowszych generacji (np. Stilnoxu, Imovane i ich odpowiedników).

Próbą leczenia bezsenności bez powodowania uzależnienia jest stosowanie melatoniny. Melatonina jest naturalnym hormonem pełniącym w organizmie rolę substancji sterującej rytmem okołodobowym człowieka, a więc również rytmem sen-czuwanie. Mimo powszechnego przekonania o skuteczności melatoniny jako leku nasennego, dane naukowe potwierdzające skuteczność melatoniny w leczeniu bezsenności nie są w pełni przekonywujące. Wydaje się, że melatonina powinna być stosowania tylko w szczególnych postaciach bezsenności takich jak zespół opóźnionej fazy snu lub bezsenność powodowana podróżami ze zmianą stref czasu (zespół odrzutowca, jet lag).

Lepszą niż melatonina skuteczność w leczeniu bezsenności wykazują leki działające na receptory melatoninowe. Pierwszy lek z tej grupy - RAMELTEON - jest już zarejestrowany do leczenia bezsenności i dostępny w aptekach w USA i Japonii. Aktualnie prowadzone są badania, które pozwolą na rejestrację tego leku w państwach Unii Europejskiej. Badania te wykonywane są również w Polsce. W ich ramach bezpłatnie wykonywane są badania snu (badania polisomnograficzne) oraz badania laboratoryjne, oceniające ogólny stan zdrowia. Udział w badaniach mogą wziąć osoby dorosłe, cierpiące na bezsenność pierwotną, tzn. bezsenności niewynikającą z chorób psychicznych lub ciężkich schorzeń somatycznych. Szczegółowe informacje na temat prowadzonych badań można uzyskać u Dr Adama Wichniaka lub pod numerem telefonu 022/ 4582-654.

1 2 3 4 5 6 7 8 Powrót

Drukuj Drukuj | Kontakt Kontakt

created by Pawel